这是我们对进修生讲课的课件,希望对大家有所帮助。
我科拟定于2014年08月09日在我院多功能厅举办第三次乳腺学术会议,届时会请广东省妇幼保健院王颀教授、郑州大学第三附属医院冯爱强教授、北京海淀区妇幼保健院乳腺病防治中心马祥君教授来我院授课。届时就哺乳期急性乳腺炎、非哺乳期急性乳腺炎(浆细胞性乳腺炎)、乳腺癌的筛查、乳腺癌的早诊早治、妊娠及哺乳期乳腺癌的诊治、乳腺良性肿瘤的诊治(包括彩超引导下的微创活检)、乳管镜的规范临床使用等方面进行讨论。希望有意来院聆听。联系人:杜小娟 徐步存联系电话:0372-3285731
我院乳腺科拟定于2014年08月09日在我院多功能厅举办安阳市第三次乳腺癌早诊早治培训班,届时会请广州省妇儿医院王颀院长、北京市海淀区妇幼保健院马祥君主任来我院授课。届时将会就哺乳期乳腺炎、非哺乳期乳腺炎、浆细胞性乳腺炎、乳腺良性肿瘤诊治(包括彩超引导下微创活检)、乳管镜的规范临床使用、乳腺癌的早诊早治等方面进行讨论。希望有意者来院聆听。联系电话:0372-3285731联系人:杜小娟 徐步存
维持治疗并不是一个全新概念,最初来源于结核病治疗经验,后续在白血病治疗中得以应用。“肿瘤维持治疗”是指对接受若干个疗程联合治疗后疾病无进展患者,为巩固疗效而采取的进一步治疗。经典模式是保留其中一个药作为维持治疗直至疾病进展,另一种方式是换药维持。 随着研究深入和治疗手段的进步,2003年世界卫生组织提出将恶性肿瘤作为一种慢性疾病,2011年圣安东尼奥国际乳腺大会也进一步强调晚期乳腺癌的“慢性病”治疗理念。因此晚期乳腺癌需转变现有治疗策略,将其作为“慢性病”进行长期治疗和管理,而这也正契合了维持治疗的治疗策略。可以说,目前人们对维持治疗理念是有共识的。但是,如何进行维持治疗,包括患者的选择、方案的选择等,还需更多深入的研究。维持治疗应遵循什么原则 随着人们对分子肿瘤学研究的深入,现在认为乳腺癌不再是单一疾病,根据基因分析或免疫组化的结果可分为不同亚型,而这些亚型具有不同的生物学特性,治疗策略也不尽相同。2011年,St.Gallen国际乳腺癌会议专家组达成共识,根据乳腺癌组织雌激素受体、HER2和Ki-67状态分为五类:Luminal A型、Luminal B型、HER2阳性型、三阴性型和其他特殊类型。因此,对于晚期复发转移乳腺癌的治疗应遵循根据分子分型予分类治疗的原则。 ☆对于激素受体阳性的乳腺癌患者,内分泌治疗有效后的维持治疗虽然无数据支持,但已成为临床专家的经验共识。 ☆对于HER2阳性的乳腺癌患者,在曲妥珠单抗联合化疗一线治疗有效后,若出现不能耐受的化疗不良反应,可采用曲妥珠单抗单药维持治疗。这也是临床通常采用的做法,且被一些临床研究证实行之有效。 ☆对于HER2阴性、激素受体阴性或激素受体阳性但内分泌治疗后进展的晚期乳腺癌患者,首选化疗。临床经常发生的一幕是:一位激素受体阴性、HER2阴性的乳腺癌患者,手术后若干年出现复发转移,此时医生会告诉她需要接受化疗,患者马上就会问:“医生,我需要进行多长时间的化疗?”不同的医生对这个问题一定有不同答案:有的医生回答先接受4~6个月化疗,然后停药观察,直至疾病再次进展后再治疗;有的医生认为目前无法确定疗程,有赖于疗效和耐受性。两种回答哪个是对的? 基于晚期乳腺癌的“慢性病”和“维持治疗”理念,有学者提出与“慢性病”治疗目标更为一致的治疗模式,取代原有“停止化疗,等待复发”的治疗模式,使用“细水长流”的治疗策略,达到“延年益寿”的治疗目的。此即对于适合化疗的晚期乳腺癌患者,一线化疗6~8个周期治疗有效后,采取有效维持治疗,延缓复发。确立了维持化疗的理念后,面临的问题就是如何选择维持化疗方案。如何制定维持治疗方案蒽环类药物在以蒽环类药物为主打药物的时代,Coates等研究者就比较了3周期多柔比星+环磷酰胺(AC)与AC或环膦酰胺+甲氨蝶呤+氟脲嘧啶+沷尼松(CMFP)化疗至疾病进展的疗效。研究入组305例患者,长疗程治疗组疾病进展时间明显长于3周期组(6个月与3个月),但总生存未获得优势。令人欣喜的是,长疗程治疗组患者生活质量没有明显下降。Muss、Gregory、Ejlertsen等也开展了类似研究,均在采用以蒽环类为主的化疗方案治疗6~8个周期后,随机将患者分为延长治疗组和停止治疗组,结果显示延长治疗组疾病进展时间滞后。当然,延长治疗与停止治疗相比,化疗相关不良反应更明显。 上述研究一致显示,延长化疗时间能改善疾病进展时间。早期的研究结果为维持治疗提供了理论支持。紫杉类药物、卡培他滨随着药物研发的进步,紫杉类药物、卡培他滨等抗肿瘤活性更强、毒性相对更低的药物更利于长时间应用,其在维持治疗中能够扮演什么样的角色也有一些研究相继报道。 GEICAM2001-01研究 评估聚乙二醇脂质体多柔比星用于晚期乳腺癌维持治疗的疗效。研究者采用多柔比星或表柔比星序贯紫杉醇方案一线治疗,而后分为维持治疗组和观察组。结果显示,维持治疗显著延长患者中位无进展生存(PFS,16.04个月与9.96个月)。但是考虑到聚乙二醇脂质体多柔比星的给药途径、使用难易和价格等因素,很难在临床广泛使用。 MANTA1研究 评估紫杉醇用于晚期乳腺癌维持治疗。研究入组459例复发转移性乳腺癌患者,予多柔比星或表柔比星联合紫杉醇一线化疗6~8个周期后,随机分为紫杉醇维持治疗组和观察组。中期分析显示,紫杉醇维持治疗组和观察组PFS分别为8个月、9个月,表明采用蒽环类联合紫杉类一线化疗后再使用紫杉类维持治疗8个周期未取得PFS和总生存(OS)获益。以今天的观点看,MANTA1研究是存在缺陷的。研究采用每3周的紫杉醇给药,而与紫杉醇每周给药比较,这不是最佳方式。另外,研究中60%激素受体阳性的乳腺癌患者在化疗同时接受内分泌治疗,而有证据显示化疗联合内分泌治疗可能降低疗效。 Meta分析 对于维持治疗更有说服力的证据来自Gennari等进行的Meta分析。该分析纳入11个随机对照临床试验,共入组2269例患者,分析一线化疗时间长短对转移性乳腺癌PFS和OS的影响。对照组均采用固定疗程数,研究组根据方案设计分为:①与对照组相同化疗方案,延长疗程至肿瘤进展;②与对照组相同的化疗方案,延长至固定疗程数;③与对照组相同方案治疗后,改用不同维持治疗方案(联合或单药)。结果显示,延长一线化疗时间显著改善患者OS,肿瘤相关死亡率降低9%,PFS亦有显著改善;不同方案设计间无显著差异。中国有哪些治疗经验 由于肿瘤患者具异质性,这不仅体现在对抗肿瘤治疗的反应,也表现为不良反应差异。因此如何选择合适的患者、选择合适的方案予以维持治疗,应是未来研究的重点。作者所在中心对经治者口服化疗药物卡培他滨作为维持治疗药物进行了回顾性分析。分析显示,64例采用多西紫杉醇+卡培他滨或长春瑞滨+卡培他滨治疗的复发转移性乳腺癌患者中,完成4~6个周期联合治疗未进展的患者接受卡培他滨单药维持治疗,中位PFS为4.4个月。 由作者和中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授发起的含卡培他滨给方案一线化疗后非疾病进展的转移性乳腺癌后续卡培他滨单药维持治疗的全国多中心临床研究,总计入组近2000例患者,单药卡培他滨维持治疗的PFS达12.8个月。这些研究都显示了口服药物卡培他滨维持治疗的可能优势。(了解更多的如 KCSGBR0702研究有何新启示,详见当期报纸)
随着乳腺癌发病率的上升,乳腺癌患者日益增多。由于乳腺癌的特殊性,患者不仅要承受来自癌症本身的打击,同时还将面对乳房缺失所致躯体形象受损带来的巨大心理冲击。资料显示,乳腺癌患者的心理障碍发生率远高于其他恶性肿瘤患者。 国外一项对早期乳腺癌患者的调查显示:45%的患者有精神障碍,其中42%为抑郁或焦虑障碍。1/5的患者存有两种以上的精神障碍,1/3的患者感觉自身吸引力差,许多人丧失了性欲,化疗引起的脱发使她们感到极大的痛苦。国内许多资料显示,乳腺癌患者手术两年后仍有高达45%左右的焦虑及60%左右的抑郁存在。 笔者的相关调查显示,多数患者在诊疗期间呈现出高度焦虑、不安、恐惧或者抑郁、悲观、失去理智等心理及行为改变,以及对化疗副反应的惧怕。康复期患者普遍存在对肿瘤复发转移的恐惧、乳房缺失引起的自尊心受损、自卑、受歧视感和自我价值降低等表现。对许多患者而言,躯体疾病的治愈并未使她们真正达到身心和谐、完满的健康状态。心理社会因素与肿瘤发生发展的关系密切。许多癌症的发生与病前的重大生活事件刺激、长期的负性情绪有关,具有过分忍耐、压抑等C型行为特征的人癌症发生率高于其他人3倍以上;而良好的情绪支持、行为干预等心理治疗能使癌症患者生存期延长一倍,放松训练、社会支持、自我疏泄能增加细胞免疫功能,从而延长患者的生存期。良好的心理支持对于乳腺癌患者的治疗及康复是必要的。 那么,如何向乳腺癌患者提供积极的心理支持呢? 医务工作者与患者接触机会最多,理所应当成为患者心理支持的中坚力量。充分的医患沟通、乳腺癌正确诊疗信息的提供以及患者对疾病诊疗过程中各个环节的了解,将有利于消除患者对乳腺癌不正确的认知及不必要的担忧。在临床实践中一些心理治疗技术的运用对于患者的心理问题解决是很有帮助的。 社会支持系统在乳腺癌患者治疗及康复过程中发挥了重要的作用,老病友的示范作用,亲友的安慰与理解及生活上无微不至的照顾将大大增强患者战胜癌症的信心。 对于患者本人,应该尽可能多地了解一些乳腺癌的治疗知识,消除疾病认识上的误区,树立起战胜疾病的信心,采用科学的态度积极地配合治疗。多与医护人员及亲友交流沟通,让自己对乳腺癌的恐惧释放出来,并取得亲友的理解与帮助。尽量思考一些积极的问题,参加适当的体育锻炼及有益的社会活动,尽早恢复正常的工作生活状态。还可以通过参加乳腺癌患者互助团体或病友联谊会,与更多的病友取得广泛交流,这样可以更好地消除孤独情绪,并得到来自病友的情感支持和其他病友的康复经验。此外一些如沉思、瑜伽、太极等活动也有利于患者心身的恢复。 尽管乳腺癌患者面对着诸多的影响其康复的心理问题,但是通过医护人员、全社会对这些问题的重视,社会支持系统的全力帮助,将会大大减轻乳腺癌患者的心理痛苦,使她们真正达到身心和谐、完满的健康状态,重塑美丽人生。
恶性肿瘤是人类健康的头号杀手。当前,化疗仍然是其主要的治疗手段。恶性肿瘤的现代化疗大约有60多年的历史。在过去的60多年中,人们对恶性肿瘤的治疗进行了艰苦的探索,出现了许多成功的治疗方法,然而,大多数治疗往往仅有短暂的反应,患者最终难逃耐药和治疗失败的结局。随着新的化疗药物的不断涌现,人们一直试图通过增加化疗强度来改善恶性肿瘤患者的预后。遗憾的是,这种治疗理念仅仅使恶性淋巴瘤、儿童急性淋巴细胞白血病等少数疾病获得根治机会,而大多数的恶性肿瘤尽管近期疗效有所提高,但与之伴随的是骨髓抑制、严重胃肠道反应和各主要脏器的损伤等毒副作用,特别是免疫功能的严重下降,为日后恶性肿瘤的复发乃至加速发展埋下祸根。可以说,晚期恶性肿瘤的治疗正经历着前所未有的尴尬。 鉴于这种现状,国内外学者对恶性肿瘤治疗的理念和实施方式进行了深刻地思考。Gatenby R.A.在权威杂志《自然》撰文称:“…试图根除癌症实际上可能加速了肿瘤的耐药和复发,…控制肿瘤的生长比之根除肿瘤有更高的效率”[1]。因此,肿瘤治疗的理念正面临着由根治肿瘤(根治性化疗)到控制肿瘤(控制性化疗)的转变。当然,这种理念的转变并不排斥对某些可以根治的肿瘤如恶性淋巴瘤、精原细胞瘤等实施根治性化疗的实践。 所谓根治性治疗理念,是指既往(包括目前的部分学者的治疗理念)试图通过不断增加化疗药物种类和剂量来实现最大程度杀灭肿瘤细胞从而根治肿瘤的理念;而控制性治疗理念是指适当降低化疗强度,同时加强对机体器官/组织功能的保护,特别是对免疫系统的功能实施保护,从而最大程度地提高肿瘤患者的生活质量,延长生存期。 在控制性治疗理念下,一种称之为“适应性治疗”的化疗模式应运而生。这种治疗模式实质上是通过不断调整化疗药物剂量,来维持肿瘤组织内敏感细胞和耐药细胞群的平衡。Silva AS等通过构建相关数学模型和动物实验,均证实了这种治疗模式是可行的。短期内,这种治疗表面上看肿瘤缩小较慢,程度也不及根治性化疗,但由于对机体伤害较小,不仅患者生活质量较高,而且生存时间也较根治性化疗有所延长。 近几年来,笔者在临床实践中尝试了这种治疗理念,获得了极好的效果。比如,一个晚期胃癌肝转移的患者,我们采用适应性化疗及分子靶向治疗的策略,获得了近5年的生存期,而且患者的生活质量并未受到明显的影响。另一例乳腺癌肺转移、肝转移、脑转移的患者采用内分泌治疗、脑部放疗和小剂量化疗的策略,生存期更是长达14年。因此,控制性治疗理念是一种值得提倡的治疗理念。
当前乳腺癌的治疗方法主要有:手术治疗、放射治疗、内分泌治疗、化学药物治疗、分子靶向治疗、中医中药和免疫治疗等7种,综合利用现有的治疗方法是获得良好疗效的根本所在。 (1)手术治疗:对于较早期的乳腺癌来说,是一种根治的方法,对较晚期的乳腺癌则常作为一种姑息性的治疗手段。乳腺全切术,加上腋下清扫,保留胸肌,认为是Ⅰ期患者和部分Ⅱ患者的当代规范化治疗。 (2)放射治疗:是本病主要治疗方法之一,属于局部治疗手段。放射治疗应用于:①根治性放射治疗;②术前、术后辅助治疗;③姑息性放射治疗。 (3)内分泌治疗:与手术和化疗一样,内分泌治疗在乳腺癌的综合治疗中占据重要地位。内分泌治疗方案的制定有赖于肿瘤组织激素受体的测定。激素受体测定与乳腺癌的疗效有明确关系:①ER或PR受体阳性者应用内分泌治疗的有效率为50%~60%,而阴性者有效率低于10%。ER、PR两者皆阳性者有效率可达77%以上,受体的阳性水平与疗效呈正相关。②受体阴性的细胞常分化较差,受体阴性的病人术后易有复发;不论淋巴结有无转移受体阴性者预后较阳性者差;阳性者如有转移,往往倾向于皮肤软组织或骨转移,而阴性者则倾向于内脏转移。③激素受体的测定目前已用于制订术后辅助治疗的方案。受体阳性者尤其是绝经后的病例可以应用内分泌治疗作为术后的辅助治疗,而绝经前或激素受体阴性者则以辅助性化疗为主。值得注意的是,多数人认为乳腺癌内分泌治疗起效较慢,大量的实践表明,内分泌治疗起效并不缓慢,有时其起效速度甚至不亚于化疗,可在数天之内即可见效。 (4)化学药物治疗:化疗已成为各期乳腺癌的积极治疗措施,对于提高治愈率,延长生存时间发挥了巨大作用。早期病例于根治术后给予辅助化疗,能提高治愈率;晚期患者化疗结合其它治疗,也有缓解病情和延长存活期的作用。乳腺癌对化疗比较敏感。紫杉类药物和蒽环类药物均有延长乳腺癌生存期的明确证据。 (5)生物治疗和分子靶向治疗。当前针对HER-2原癌基因的赫赛汀和TDM-1生物治疗和酪胺酸激酶抑制剂lapatinib已在晚期乳腺癌的治疗中发挥了卓越的疗效,生物治疗和分子靶向治疗在乳腺癌的未来治疗中必将具有更广阔的前景。 (6)中医中药治疗:中药是乳腺癌治疗中的有益补充,对于调理机体功能,增强自身抗癌能力,可以延缓肿瘤进展;与化疗和放疗配合,可以减少毒副反应,增进抗癌效果。 (7)免疫治疗:多年来,人们一直在探索应用免疫学的方法来治疗乳腺癌。从理论上来看,免疫治疗最具有特异性,仅杀伤肿瘤细胞,对正常组织没有伤害,治疗效果为全身性,适用于治疗非局限的肿瘤。但由于肿瘤组织存在复杂的免疫逃逸机制,目前免疫治疗的效果尚不满意。
由于临床上近年年轻患者增多,经常遇到这样问题,现将新版NCCN有关阐述翻译一下,不一定适合国情,仅供大家参考。1、虽然在化疗及其后一段时间患者会出现停经现象,但是大多数35岁以下患者会在停止化疗后2年内重新出现月经。2、是否重新出现月经与能否生育无必然联系,特别是对仍然进行三苯氧胺治疗的患者。反之亦然,重新出现月经不一定具有生育能力。有关化疗后能否生育资料有限。3、一般来说,患者在进行化疗,放疗和内分泌治疗时不应该怀孕。4、虽然目前资料有限,但是无论患者的肿瘤是何种激素受体情况,均不推荐含有激素类的避孕药物作为避孕措施。5、可选择的避孕方式有宫内避孕器或其他阻止卵子精子结合的方法。另外对于没有生育需求的患者可以采用输卵管结扎术或性伙伴进行输精管结扎术。6、目前还没有确切的方法能够完全保证化疗后患者的生育能力。7、有生育预期的患者在化疗前可咨询生育专家。8、保乳手术不是哺乳的禁忌症。但是,患侧乳腺的乳汁数量和质量可能不足,或是缺少某些必须的营养成分。化疗和内分泌治疗期间不应该哺乳。译自NCCN乳腺癌治疗指南2011年第2版。
空芯针穿刺活检乳腺科 徐步存空芯针穿刺活检(coreneedle biopsy,CNB)是借助活检针不用手术就可取出乳腺肿块的足量组织进行较为准确的定性诊断,即通过空芯针吸取病灶中的病理组织等成分制作切片,进行病理组织学检查的一种方法,其最大优势是获得病理组织学诊断。空芯针的诞生,改变了既往手术活检是唯一获得组织学病理诊断的取材方法,亦是微创技术在乳腺肿瘤诊断方面的早期拓展。包括常规CNB活检、US-CNB(超声引导下CNB)还是SCNB(X线立体定位CNB)三种。临床最常用的是US-CNB。(一)优缺点评价1.优点a、弥补了FNA诊断方面的局限性 由于FNA获得的是细胞学的诊断,无法区分原位癌及浸润癌;CNB获得的是组织学诊断,可做病理切片检查,供病理分型、雌孕激素受体状态分析以及免疫组化与基因分型,不仅可作出更为明确的组织学诊断,亦可区分原位癌和浸润癌,为新辅助化疗、前哨淋巴结活检和转移复发患者提供诊断依据,预后指标检测,全面评价、制定个体化治疗方案。b、明显减少了手术活检数量,降低了诊断费用。c、快速、准确、微创、对乳腺结构改变小甚至无明显改变等。2.缺点需要反复多次进针和出针(一般需要获得3-5条满意的组织条),增加患者的痛苦。(二)适应证:1.可触及乳腺肿块者,且影像学检查提示相应部位有乳腺内占位性病变,需要行微创活检或微创切除以明确诊断者。2.未触及肿块者,乳腺超声发现未触及的可疑乳腺占位性病变,乳腺影像报告和数据分析系统分级(BI-RADS)四级以上,或三级,如果患者要求或临床其他考虑者。也可考虑活检。3.未触及肿块者,而乳腺X线检查发现可疑微小钙化病灶,BI-RADS四级以上,乳腺未触及肿块,而乳腺X线发现其他类型的BI-RADS四级以上的病灶(如肿块、结构扭曲等),并且超声下无法准确定位;部分BI-RADS三级病灶,如果患者要求或临床其他考虑者。也可考虑活检。(三)禁忌证有重度全身性疾病及严重出血性疾病者及拟穿刺局部感染的患者不宜行此检查。
乳腺癌前哨淋巴结活检乳腺科徐步存前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy,SLNB)是肿瘤外科20世纪90年代兴起的一项新技术,是乳腺癌外科治疗上的一次革命。SLNB的开展